心脏疾病

第一节 心内手术基础知识
心脏外科历史
Billroth: A surgeon who tries to suture heart wounds deserves to lose the esteem of his colleagues
心脏外伤
1896年，Ludwig Rehn缝合右心室伤口
二战时，Dwight Harken,取134个纵隔子弹（55个在心包腔、13个在心腔）无死亡
体外循环应用前
 1912年，Theodore Tuffier指扩狭窄主动脉瓣
 1925年，Henry Suttar指扩狭窄二尖瓣
 1948年，Charles Bailey（butcher of Hahnemann Hospital）二尖瓣交界分离
 1938年，Robert Gross成功结扎PDA, 此后他在主动脉缩窄、主肺动脉窗等疾病率先开展手术
 1944年，Clarence Crafoord进行主动脉缩窄手术

体外循环的发展
1935年，Alexis Carrel成功氧合、灌注保存器官
1915年，Jay Mclean发现肝素
1950年左右，Lellihei等进行交叉循环心脏手术
1950-1952年，Bigelow、Lewis等进行深低温停循环动物实验以及手术
1953年，Gibbon 成功制造人工心肺机，5月6日完成房间隔缺损修补术
1960年，Harken和Starr先后完成主动脉瓣和二尖瓣置换手术
我国心脏外科历史
 1953年，苏鸿熙低温停循环心内直视手术
 1958年，苏鸿熙，体外循环下心内直视手术修补ASD
 1958年，顾恺时等研制成功国产体外循环机
 1965年，蔡用之，人工二尖瓣置换
 1979年，心脏移植，病人存活109天
心脏解剖
1. 四个心腔，两个间隔
2. 四个瓣膜
3. 四支大血管
4. 冠状血管系统
5. 心脏传导系统
体外循环
1. 血泵（人工心）
2. 氧和器（人工肺）
3. 变温器
4. 滤器
体外循环的实施
• 胸骨正中切口
• 肝素化
• 主动脉插管
• 上下腔插管
• 人工心肺机的预充：平衡液、血制品肝素、甘露醇、激素等
• 心内吸引
• 左房引流
• 主动脉根部心脏停搏灌注管
• 转流，降温，心脏停跳
• 心内直视手术
心肌保护
心脏停搏液的组成
• 心停搏液的组成：高钾
• 低温或温血
• 基质
• pH值：稍偏碱
• 渗透压：高渗
• 细胞膜稳定剂：普鲁卡因、激素
灌注方法：
顺行或逆行灌注
撤除体外循环
1. 心内操作完成、切口排气、主动脉根部插管排气
2. 开放主动脉阻断钳
3. 心脏自动或除颤复跳
4. 开放上下腔静脉阻断带
5. 循环稳定后，逐渐减少体外循环流量至停机
6. 鱼精蛋白中和肝素
7. 拔除心脏各插管
8. 止血，置放心包、纵隔引流，逐层缝合切口
心脏手术后的监护
1. 中枢神经系统
2. 呼吸功能：呼吸机的使用、血气分析
3. 循环功能：BP、LAP、CVP，肺动脉漂浮导管
4. 肾功能：尿量、肌酐、尿素氮
5. 血液功能：ACT
6. 代谢功能：血气、电解质、体温
心脏外科必备仪器设备
 超声心动图机
 体外循环机、ACT机
 呼吸机
 心电监护仪
 IABP（主动脉球囊反搏）
 左心辅助装置(LVAD)
 漂浮导管
 输液泵
 血气分析仪
 其它：变温毯、除颤器、心电图机等

第二节 先天性心脏病的外科治疗
先天性心脏疾病的诊断
1. 临床表现
2. 听诊
3. 心电图
4. 胸片
5. 多普勒超声心动图
6. 心血管造影
7. 心导管检查
8. MRI或PET等
先天性心脏病分类
 紫绀型心脏病：法洛四联征、肺静脉异位引流、大动脉转位、单心室等
原因：右向左分流
 非紫绀型心脏病：动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂等
原因：左向右分流
常见的先天性心脏病
动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus
•位置：降主动脉峡部和左肺动脉之间
•胸骨左缘连续性机器样杂音
•分流量的大小决定症状轻重
•X线胸片示肺血增多
•严重肺动脉高压、Eisenmenger综合征为手术禁忌
•不能闭合者应在肺动脉压明显增高前手术治疗
•手术治疗：单纯结扎或钳闭、切断缝合或CPB下直接缝合内口
•介入治疗：封堵术
肺动脉口狭窄 Pulmonary stenosis
•分为3种类型：瓣膜狭窄、右心室漏斗部狭窄以及肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄
•肺动脉瓣区响亮、粗糙的吹风样杂音，P2↓•可出现周围型或中央型紫绀
•以跨瓣压力阶差40、100mmHg为界分轻、中重度狭窄
•中重度狭窄需手术：切开狭窄、补片拓宽
•单纯瓣膜狭窄可选择介入治疗
房间隔缺损 Atrial septal defect
•分为原发孔缺损和继发孔缺损。后者分上腔型、下腔型和中央型；前者有部分或完全房室共同通道
•肺动脉瓣区柔和吹风样杂音
•早年多无症状
•手术：闭式缝合或直视缝合、补片
•介入治疗：限于中央型房缺
室间隔缺损 Ventricular septal defect
•根据位置可分为多种类型，膜部多见
•胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音，可有震颤
•病理生理、临床表现同ASD，但症状出现早和重
•易并发感染性心内膜炎，自然寿命小于20岁
•在肺动脉压明显增高前手术治疗，越早越好
•手术治疗：补片或直接缝合；注意勿损伤传导束，否则会引起严重的传导阻滞
•介入治疗：封堵术，较少应用
主动脉缩窄 Coarctation of aorta(CoA)
•分为3型：导管前型、近导管型和导管后型
•表现：上肢血压>下肢；上下肢皮肤颜色差异
•怀疑CoA者需造影检查
•手术指征：上下肢收缩压差>50mmHg或主动脉缩窄处管径<正常段50%
•手术：正中或左侧开胸，复杂者需体外循环
•方法：切除吻合、补片拓宽或血管置换
•介入治疗：限于紧急抢救，目前多用支架
主动脉窦动脉瘤破裂 Rupture of aortic sinus aneurysm
•多发生在右冠瓣和无冠瓣，50%病人合并VSD，多数破裂到右心室
•表现：急性期类似心梗并有进行性心衰
•胸骨左缘连续性杂音注意鉴别诊断
•超声心动图可明确诊断
•手术：一旦确诊，应尽早手术
•方法：补片修补，同时修补VSD
注意主动脉瓣关闭不全的处理
法洛氏四联征 Tetralogy of Fallot
•最常见的紫绀型心脏病：四种畸形•症状：皮肤青紫、活动后气促、喜蹲踞
•体检：杵状指趾，室间隔缺损体征，P2减弱或消失
•化验、检查：严重高原反映表现，肺血减少
•超声：右向左分流
•手术：姑息性手术以及根治性手术的掌握
•方法：大补片修补室缺，疏通右室流出通道
第三节 风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
最常见的后天性心脏病，主要原因是风湿热的后遗症，半数病人可有风湿热的病史。
最常见的症状是心悸、气促和咯血。
体征：典型病例中，心尖区有明显搏动，可扪及舒张期震颤，可听到第一心音亢进、清脆，第二音后有局限高调的开放拍击音（本病特有的体征）。
手术：分离术和瓣膜置换术。
二尖瓣关闭不全
常与二尖瓣狭窄同时存在。
主动脉瓣狭窄
常伴有主动脉关闭不全，常和二尖瓣狭窄同时存在。
主动脉瓣关闭不全
常和主动脉狭窄同时存在。
第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉旁路手术——“搭桥”移植术
采用主动脉-冠状动脉间的旁路移植术，主要目的为缺血心肌提供足够的氧合血，缓解症状，改善心脏功能。
冠心病-“搭桥”
胸廓内动脉移植吻合术
冠心病-“搭桥”大隐静脉旁路术