食管疾病

第一节食管癌
一、基本概念
食管癌（esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus）是一种常见的消化道癌肿，起源于食管粘膜上皮细胞。
二、流行病学
我国食管癌发病率男必约为31.66/10万，女性约为15.93/10万
占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。
我国发病率以河南省为最高。
三、病因学
化学病因：亚硝胺。
生物性病因：真菌。
缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。
缺乏生素：缺乏维生素A、B2、C。
烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。
食管癌遗传易感因素。
四、病理分型
解剖分段：
颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口处；
胸段：又分为上、中、下三段。
胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面；
胸中段——自气管分又平面至贲门口全长度的上一半；
胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
病理分型：
髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型（即硬化型）
扩散及转移途径：局部侵犯；淋巴转移；血行转移
表31-1 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期（以后未再修订）
分期 病变长度 病变范围 转移情况
早期 0 不定 限于粘膜层 无
I ＜3cm 只侵及粘膜下层 无
中期 II 3-5cm 只侵及部分肌层 无
III ＞5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移
晚期 Ⅳ ＞5cm 有明显外侵 有远处淋巴结转移
注：有时病变长度不完全与病变范围相对应
表31-2 国际抗癌联盟（UICC）食管癌TNM分期标准
（与我国标准对照比较）
国际TNM分期 分期标准 我国分期
O Tis N0 M0 O
I T1 N0 M0 I
IIa T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 III
IIb T1 N1 M0
T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 任何N M0 IV
IV 任何T 任何N M1
Tis：原位癌 N0：无区域淋巴结转移
T1：肿瘤只侵及粘膜加大 有层或粘膜下层 N1：有区域淋巴结转移
T2：肿瘤侵及肌层 M0：无远处转移
T3：肿瘤侵及管外膜 M1：有远处转移
T4：肿瘤及邻近器官
五、临床表现
早期症状不典型
中期主要表现为进行行吞咽困难
晚期表现为局部侵犯及转移压迫症状，恶病质，严重的吞咽梗阻等
六、诊断及鉴别诊断
食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：
食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；
② 小的充盈缺损；
③ 局限性管壁僵硬，蠕动中断；
④ 小龛影。
中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬；
有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。
带网气囊食管细胞采集器：
作食管拉网检查脱落细胞，
早期病变阳性率可达90%—95%。
是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
纤维支气管镜：
①直视下观察；
②直视下取活检；
③染色检查法。
需进行鉴别诊断病种包括以下：
食管炎；
食管憩室；
食管静脉曲张；
食管良性肿瘤；
贲门失驰症；
食管良性狭窄；
七、如何进行预防
病因学预防：
改良饮水（减少水中亚硝胺及其他有害物质）；
防霉去毒；
改变不良生活习惯；
应用化学药物（亚硝胺阻断剂）。
发病学预防：
应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素）；
积极治疗食管上皮增生；
处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。
大力开展防癌宣传教育；
普及抗癌知识；
在高发区人群中作普查、筛检。
八、治疗
手术治疗： 手术是治疗食管癌首选方法。
手术指征：
a、全身情况良好，
b、有较好的心肺功能储备，
c、无明显远处转移征象者。
d、一般以颈段癌长度＜3cm、
胸上段癌长度＜4cm、
胸下段癌长度＜5cm切除的机会较大。
e、先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。
手术禁忌：
情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。
变侵犯范围大，已民用工业明显外侵及穿孔征象，如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者
已有远处转移者。
手术径路：
手术径路常用左胸切口。
中段食管癌切除术有用右胸切口者。
联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。
④ 根治性切除：
切除的长度：应在距瘤癌上、下5—8cm以上。
切除的广度：应包括肿瘤周围的纤维组织
所有淋巴结的清除
⑤ 手术吻合：
食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；
而食管中段或上段癌则应吻合在颈部（图31-2）；
常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠（图31-3）；
常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。
⑥ 姑息性减状手术：不能根治或放射治疗、进食有困难者。
食管腔内置管术
食管胃转流吻合术
食管结肠转流吻合术
胃造瘘术
放射疗法：
放射和手术综合治疗：
术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。
对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3-6周开始术后放疗。
单纯放射疗法：
多用于颈段、胸上段食管癌，并发症多，疗效常不满意；
也有手术禁忌证而症变不长，病人尚可耐受放疗者。
化学疗法：
1）采用化疗与手术治疗相结合；
2）与放疗、中医中药相结合的综合治疗；
但要定期检查血象，并注意药物反应。

第二节 食管良性肿瘤
1、组织分型：
①腔内型包括息肉及乳头状瘤。
②粘膜下型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。
③壁内型肿瘤发生于食管肌层，
最常见的是食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma)。
后者约占食管良性肿瘤的3/4。
2、症状及体征：
1）主要取决于肿瘤的解剖部部位和体积大小；
2）较大肿瘤出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状；
3）很多病人有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；
4）血管瘤病人可发生出血。
3、辅助检查：
1）不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查。
2）食管平滑瘤粘膜完整，肿瘤大小不一呈椭圆形、生姜形或螺旋形。3）食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。
4）食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。
5）切勿进行食管粘膜活检臻破坏粘膜。
4、治疗：
1） 都需进行外科手术切除病变。
2）对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。
3）对壁内型和粘膜下型肿瘤需经剖胸用钝性加锐性分离法解剖