附件二：
助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明
姓名
性别
民族
出生日期
医学学历
医学专业
毕业时间
身份证号码
报考类别
家庭地址
邮政编码
工作单位
业务科室
单位地址
何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》
执业助理医师工作经历
起止日期
执业机构（单位）
工作岗位
技术职务
证明人
以下栏目由执业助理医师所在执业机构（单位）填写
考核意见
单位公章
负责人： 年 月 日
注意：因本表填写错误或内容不真实所产生的后果概由填表人负责。 2006