姓名

性  别

出生年月

民族

所学系、专业

医学学历

取得医学学历时间

身份证号码

家庭地址、邮编

申请级别

申请类别

试用机构名称、地址、邮编及登记号

试用时间

（年、月、日）

试用期岗位类别

试用期岗位专业

试用期间工作的

基本情况

试用期满一年的

考核情况

试用机构法人            试用机构公章

（负责人）签字：              年   月   日

备注