报名编号

考  区

考  点

类别

序列号

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考区：               代码：□ □

考点:                     代码：□ □

考生近

期免冠

小二寸

照  片

姓名：

身份证件类型：               代码：□

身份证件编号：               □□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别：           代码：□

民族：                    代码：□□

行政区划：      代码：□□□□□□

考生来源：              代码：□

出生日期：□□□□年□□月□□日

报考类别最高学历：      代码：□        

毕业系、专业：            代码：□□□□

毕业年月：□□□□年□□月

接受教育办学类型：         代码：□

毕业学校：                        代码：□□□□□□

毕业证书编号：                                  □□□□□□□□□□□□□□□□□

报考类别：                  代码：□□□

试用期岗位类别：                 代码：□□□

报考次数：                  代码：□

获得执业助理医师资格证书时间：□□□□年□□月

工作（试用）单位：                       

登记号：　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

通讯地址：

联系电话：

邮编：    □□□□□□

单位所属：       代码：□□

单位系统：            代码：□□

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：是□/否□

   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人签字：

                                                             年    月    日

考点经办人审查意见：

经办人签名：      考点负责人签名：

地或设区的市卫生局盖章：

                      年　   月     日

考区复审意见：

经办人签名：            考区盖章：

                     年     月     日