泌尿男生殖系感染

第一部分 引言
典型病例：
王女士，26岁，新婚燕尔，沉浸在幸福之中。然而，令其苦恼的是蜜月还没有度完，她已经出现2次尿频、尿急、尿痛的症状。每次自行服用氟派酸胶囊2天，症状消失即停药。2天前再次出现尿频，尿急，尿痛，肉眼血尿，继而出现发热，体温39.5℃，左侧腰痛而入院。
王女士得了什么病？我想聪明的同学一定有答案了－泌尿系感染。那么她为什么会得病？疾病是如何发展的？她的服药方法正确吗？如果你是接诊医生该如何处理？我想学过这一课，你就会有答案了。
第二部分 泌尿，男生殖系感染概论
1、 泌尿，男生殖系感染的定义 致病菌入侵泌尿，男生殖系统内繁殖而引起的炎症
2、 分类
1） 上尿路感染 主要是肾盂肾炎；
2） 下尿路感染 主要是膀胱炎、尿道炎。
致病微生物
3） 细菌 非特异性细菌 大肠杆菌最多见，其它有副大肠杆菌，变
形杆菌、葡萄球菌，粪链球菌、产气杆菌等。
特异性细菌 结核杆菌、淋球菌等。
4） 其它微生物 真菌、衣原体、支原体、病毒等。
4，发病机制
正常菌群――致病菌 失去平衡
K抗原：大肠杆菌表面包裹一层酸性的多聚糖抗原。表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株易引起泌尿系感染。
菌毛和粘附素：绝大多数致病菌有菌毛，产生粘附素使细菌粘附于尿道粘膜
粘液：尿路上皮细胞分泌的粘液含有粘蛋白，氨基葡萄糖聚糖，糖蛋白，粘多糖等，是保护屏障。
5，诱发因素
1）梗阻、畸形：先天畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生或神经源性膀胱尿液滞留。
2) 抵抗力减弱：糖尿病、贫血、肝病、肾病、营养不良、肿瘤及免疫缺陷。
3)医源性因素：尿道操作、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等操作。
4)性别因素： 女性尿道解剖特点，短、粗、直，临近肛门、阴道，以及月经期、更年期、性交、妊娠易发生感染。
6， 感染途径
1）上行感染 最多见，致病菌主要是大肠杆菌；
2）血行感染 其它部位感染，经血液循环致病，致病菌主要是金葡菌；
3）淋巴感染 极少见，细菌经淋巴道感染；
4）直接感染 邻近器官的感染直接蔓延。
7， 诊断方法
1）典型临床表现
2）尿液检查可以明确诊断
尿标本采集方法
清洗后留中段尿→导尿→耻骨上膀胱穿刺留尿
尿常规检查：白细胞超过 3个／HPF则为脓尿，提示有尿路感染。
清洁中段尿培养+菌落计数 确诊指标
菌落计数大于105/ml为感染，少于104/ml污染可能性大，104/ml~105/ml之间为可疑。
3）影像学检查
8， 治疗原则
1） 抗感染治疗 依据药敏试验结果选择合适的抗生素
无药敏结果时，依据尿涂片结果，经验性治疗
选择尿液中有效成分高的抗生素
可以联合使用抗生素
解除梗阻，纠正诱发因素
2） 测定尿液pH值，碱化尿液
3） 足够疗程，规律治疗
治疗的目的是达到尿液无菌，而不是满足于症状的消失。
抗菌药物使用时间：症状消失，尿培养阴性后2周
第三部分 上尿路感染
一、急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)
肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。
致病菌：大肠杆菌最多见。
感染途径：上行感染最多见。
好发人群：女性，尤其是儿童期，新婚期，妊娠期和老年期。
1、 临床表现
1） 发热 寒颤、高热等全身中毒表现
2） 腰痛、肾区叩击痛
3） 膀胱刺激症状
逆行感染膀胱刺激征早于全身症状
血行感染全身症状早于膀胱刺激征或膀胱刺激征不明显
2、 诊断
1） 典型临床表现
2） 尿常规检查 白细胞、红细胞、管型等
3） 尿细菌学检查 菌落计数大于105/ml为感染
4） 血液检查 血白细胞增高
3、 治疗
1） 全身治疗： 补液、营养、支持
2） 抗感染治疗：选择合适的抗生素
3） 对症治疗：碱化尿液，缓解膀胱刺激征
4） 查明诱因加以纠正
二、肾积脓 （pyonephrosis）
定义：肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂、肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔。
致病菌：革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌或结核杆菌。
梗阻+感染化脓=肾积脓
1、临床表现和诊断：
全身感染症状：畏寒、高热、腰痛，腰部肿块。
膀胱刺激症状：脓液刺激膀胱引起
影像学检查：B超，IVU，放射性核素肾图
2、治疗：保守治疗：抗感染、对症支持治疗、纠正水、电解质紊乱
脓液引流：解除梗阻，脓肾穿刺引流
手术治疗：患侧无功能，对侧能代偿，可以行患肾切除。
三、肾皮质多发性脓肿
定义：肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖；小脓肿融合扩大成大块化脓组织称为肾痈。
致病菌：多为金黄色葡萄球菌经血行感染。
1、临床表现和诊断：
畏寒、发热，腰部疼痛，肌紧张，肾区扣击痛，膀胱刺激征少见。
实验室检查：
尿：一般无脓尿和菌尿
血：感染相，发热时行细菌培养可有阳性结果
影像学检查：可以发现较大的脓肿
２、治疗：保守治疗：早期应该加强抗感染
脓液引流：脓肿形成可以根据情况行切开引流或B超定位穿刺引流
四、肾周围炎 （perinephritis）
定义：肾周围组织的化脓性炎症称为肾周围炎，如果形成脓肿称为肾周围脓肿。
1、临床表现和诊断：
典型表现：畏寒、发热、腰痛、肌紧张
强迫体位，脓肿刺激腰大肌使髋关节屈曲，脊柱弯向患侧。
影象学检查：B超、CT可以发现脓肿。
2、治疗：保守治疗：脓肿未形成，加强抗感染
脓液引流：脓肿形成后做穿刺或切开引流
第四部分 下尿路感染
一、急性细菌性膀胱炎 (acute bacterial cystitis)
1、 病因
1） 上行感染引起，大肠杆菌多见
2） 女性多见 解剖特点（图）
3） 男性患者常继发于其他疾病 如前列腺炎，前列腺增生，尿道狭窄等
2、 诊断
1） 症状：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等，全身症状不明显。
2） 尿常规检查 有白细胞、红细胞
3） 尿培养
3、 治疗：
1） 大量饮水
2） 抗感染治疗
3） 碱化尿液，对症治疗
4） 雌激素替代：适用于绝经期的妇女，雌激素能维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌，防止感染
5） 男性患者处理诱发因素
6）
二、慢性细菌性膀胱炎 (chronic bacterial cystitis)
1、诊断
典型症状：反复或持续存在的尿频、尿急 尿痛并有耻骨上膀胱区不适。
确定诱因：
1） 女性尿道口畸形、处女膜畸形，阴道炎，前庭大腺炎等
2） 男性前列腺增生，尿道狭窄等
3） 膀胱结石、异物等
4） 糖尿病、免疫力低下等
确定病原菌：尿培养
2、治疗
去除诱因，抗感染治疗。
三、尿道炎 (urethritis)
淋菌性尿道炎
致病菌：淋球菌
易感人群：人是唯一天然宿主
传播途径：性传播
垂直传播
临床表现：
感染后2-5天潜伏期发病
尿道口黏膜红肿、痒、刺痛，尿道流脓→尿道红肿、痛，甚至阴茎肿大，腹股沟淋巴结炎性反应→治愈或迁延为慢性淋菌性尿道炎
诊断：
不洁性交史
典型临床表现
尿道分泌物涂片检查发现革兰氏阴性双球菌
治疗：抗感染治疗，7-14天为一个疗程，配偶同时治疗。
青霉素类抗生素
头孢类抗生素 头孢曲松（罗氏芬）
大观霉素 （淋必治）
非淋菌性尿道炎
致病微生物：沙眼衣原体或支原体为主
传播途径：性传播，占性传播疾病第一位。
临床表现和诊断：
不洁性交史
典型表现 尿道刺痒，尿痛，少量白色稀薄分泌物
实验室检查 尿道分泌物涂片发现衣原体或支原体包含体
尿道分泌物衣原体、支原体培养
治疗：
米诺霉素（美满霉素）或红霉素治疗。配偶同时治疗或采取防护措施。
第五部分 男性生殖系感染
一、急性细菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis）
病因 尿道操作上行感染；
血行感染
急性膀胱炎、尿潴留及尿道炎感染尿液经前列腺管逆流引起
临床表现和诊断
临床表现：高热，会阴部坠痛，排尿困难等
直肠指检：前列腺肿胀、压痛，局部温度升高
治疗
足量抗菌药物
大量饮水
对症治疗：止痛、解痉、退热等
尿潴留：耻骨上膀胱穿刺造瘘，避免导尿引流
并发前列腺脓肿，切开引流。
二、慢性前列腺炎 （chronic prostatitis）
慢性细菌性前列腺炎
慢性非细菌性前列腺炎
讲解：有细菌存在为慢性细菌性前列腺炎
无细菌而由其他病员微生物引起为非细菌性
无明确病原微生物而有症状为慢性前列腺痛
临床表现：盆底会阴部疼痛，排尿扰乱，性功能障碍
解释：疼痛 由于尿道高压，尿液返流，尿酸、肌酐进入前列腺
尿频、排尿困难 功能性，梗阻性 多因素
血精、早泄、阳痿 原发或继发
肛门指诊：前列腺压痛、饱满等
前列腺液检查：
白细胞增高，卵磷脂下降
分段尿及前列腺按摩液培养： VB3大于VB110倍或VB1 和VB1 阴性，而VB3阳性有意义。
治疗：
抗感染治疗，选择敏感抗菌素
a-受体阻滞剂
热水坐浴和理疗
忌酒和辛辣食物，生活规律
中医治疗
三、急性附睾炎 (acute epididymitis)
病因： 泌尿生殖系其它部位感染经输精管逆行传播。
前列腺切除后，射精管口敞开。
导尿或经尿道器械操作。
输尿管异位开口引起。
临床表现：附睾疼痛，下坠时加重。
畏寒、高热。
血白细胞及中性粒细胞升高。
鉴别诊断：
附睾结核 结核病史，症状轻。
质地较硬，多位于附睾尾部。
局部易形成寒性脓肿与皮肤粘连。
输精管增粗并扪及串珠状结节。
睾丸扭转 常在安静状态下发病。
睾丸抬高加重疼痛。
附睾转位于睾丸前面。
放射性核素或多普勒超声：急性炎症血流增加，睾丸扭转血流减少。治疗：
1) 卧床休息，托起阴囊。利多卡因作精索封闭，减少疼痛。
2) 急性期不宜热敷。
3) 抗生素治疗。
4) 脓肿形成则切开引流。四、慢性附睾炎 ( chronic epididymitis)
病因：
多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。
部分由其它部位慢性感