泌尿系统损伤（Injuries to urinary system）

泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗
肾损伤（Renal Trauma）
一、致伤原因：
1．开放性损伤
2．闭合性损伤
3．肾本身病变（病理肾）
4．医疗操作
二、病理类型：
肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。
晚期病变：尿囊肿；血肿、组织纤维化、肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤；肾血管性高血压。
三、临床表现：
1、休克
多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能。
2、血尿
大多伴有血尿，但应考虑到肾、输尿管、膀胱、尿道这一连续管道通路中任何一个部位出现横断性损伤时可能发生引流不通、血块堵塞等现象时会有轻微血尿和无尿的可能。
3、疼痛
4、腰腹部肿块
5、发热
早期与合并其他部位损伤、炎症反应综合症（SIRS）有关；
晚期（一般24~48小时以后）有发生感染的可能。
四、诊断：
1、病史及体格检查
应重视对受伤部位、方式和受伤当时情况等致伤原因的追问，这可以帮助我们对伤情的判断。
2、化验
包括血尿常规、肾功能等。
3、特殊检查
首选B超和增强CT
排泄性尿路造影（excretory urography）和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的重要辅助手段。
五、治疗：
分为紧急治疗、保守治疗、手术治疗（动脉栓塞术）和并发症处理。
1、紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。
2、保守治疗
主要针对肾包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。部分病情稳定，没有合并感染的肾全层裂伤、血肿及尿外渗病人也可考虑选择。
治疗过程中应注意绝对卧床休息、严密监测病情变化、抗炎、止血和维持内环境稳定等积极对症、支持治疗。
3、手术治疗
1、开放性肾损伤：几乎所有均需手术。
2、闭合性肾损伤：把握手术探查指针。
选择性肾血管栓塞术。
4、并发症及其处理：
常由血肿、尿外渗以及继发性感染等所引起。

输尿管损伤（Ureteral Trauma）
一、病因：
1．开放性手术损伤 如妇产科、普外科；
2．腔内器械损伤 如经皮肾镜、输尿管镜、膀胱尿道镜；
3．放射性损伤 如宫颈癌、前列腺癌术后放疗；
4．外伤
二、病理：
挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。
输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖，血运丰富，组织再生能力较强
三、临床表现：
1、血尿
2、尿外渗
3、尿瘘
4、梗阻症状
四、诊断及鉴别诊断：
B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。
鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤。
五、治疗：
1、外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。
（1）钳夹伤或小穿孔
（2）输尿管被结扎
（3）输尿管断离、部分缺损
2．晚期并发症治疗
（1）输尿管狭窄
（2）尿瘘
（3）输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，l~2个月后再行输尿管修复
（4）损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。

膀胱损伤（Bladder Trauma）
一、病因:
1、开放性损伤
2、闭合性损伤
3、医源性损伤
二、病理:
l.、挫伤
2、膀胱破裂
（1）腹膜外型 尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起。
（2）腹膜内型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。
三、临床表现：
1、休克
2、腹痛
3、血尿和排尿困难
4、尿瘘
多见于开放性损伤；闭合性损伤在后期合并感染，可形成皮肤破口，发生尿瘘。
四、诊断；
1、病史与体检
直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂。
严重的腹膜刺激征，合并有移动性浊音时，提示腹膜内膀胱破裂。
2、导尿试验及注水试验
液体进出量差别很大时常提示膀胱破裂。
3、X线造影检查
五、治疗：
1、紧急处理合并的其他脏器损伤，抢救休克，常规抗感染。
2、保守治疗 小裂口经充分引流尿液多可自愈（7~10天）。
3、手术 修补膀胱裂口，严重时需做膀胱造瘘，预防术后出血和膀胱痉挛的发生。
4、并发症的处理 包括：腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。

尿道损伤（Urethral Trauma）
前尿道损伤（Bulbar urethral trauma）：
一、病因：
男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将球部尿道积压向尺骨联合下方，引起尿道球部损伤。
二、病理：
1、尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。
2、尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。
3、尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿时易引起尿外渗。
三、临床表现：
1、尿道出血 滴血或血尿
2、疼痛
3、排尿困难 可伴尿潴留
4、局部血肿
5、尿外渗
6、尿瘘
四、诊断：
1、病史与体检
2、导尿 争取一次性顺利插入
3、X线尿道造影检查 排泄性或逆行造影
五、治疗：
1、紧急处理合并损伤，控制出血
2、尿道挫伤及轻度裂伤
3、尿道裂伤
4、尿道断裂
5、并发症处理 （1）尿外渗 （2)）尿道狭窄

后尿道损伤（Membranous urethral trauma）
一、病因和病理：
膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，覆着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道断裂，甚至在前列腺尖处撕断。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
二、临床表现：
1、休克
2、疼痛
3、排尿困难
4、尿道出血
5、尿外渗及会阴、阴囊部血肿
三、诊断：
1、病史和体检
（1）骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。
（2）直肠指检可触及直肠前方柔软感伴压痛，前列腺尖端可浮动。
（3）若指套染血，提示合并直肠损伤。
2、X线检查
四、治疗：
1、紧急处理
2、手术治疗
（1）病情稳定、尿道断端移位不明显的可行保守治疗或仅行耻骨上膀胱造瘘。
（2）骨盆骨折稳定、生命体征平稳的病人也可急诊行尿道回师术。
（3）并发症处理：后期尿道狭窄，尿失禁，阳痿三大并发症均难处理。