胃食管反流病

　　1.病因和发病机制：

　　1.1食管抗反流屏障：

　　1.1.1LES和LES压：激素、药物（钙通道阻滞剂、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）。腹内压增高及胃内压增高

　　1.1.2一过性LES松弛

　　1.1.3裂孔疝

　　1.2食管酸清除

　　1.3食管粘膜防御

　　1.4胃排空延迟

　　2.病理

　　3.临床表现

　　3.1 烧心和反酸：常在餐后一小时出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重

　　3.2 吞咽困难和吞咽痛

　　3.3胸骨后痛： 胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后

　　3.4其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化

　　3.5 并发症：上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致

　　食管狭窄

　　Barrett食管

　　4.实验室及其他检查

　　4.1 内镜检查

　　4.2 24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.5~7.0，当pH<4时被认为是酸反流所制

　　4.3 食管吞钡x线检查

　　4.4 食管滴酸试验

　　4.5 食管测压

　　5.诊断与鉴别诊断：

　　诊断应基于：a 有明显的反流症状b 内镜下可能有反流性食管炎的表现c 过多胃食管反流的客观证据

　　6.治疗

　　6.1 一般治疗

　　6.2 药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药

　　6.3 抗反流手术治疗

　　6.4 并发症的治疗

　　慢性胃炎

　　一 病理：

　　肠腺化生：胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态

　　二 病因和发病机制：

　　幽门螺杆菌感染

　　自身免疫

　　十二指肠液反流

　　三 临床分类：

　　（一）慢性胃窦炎（B型胃炎）

　　（二）慢性胃体炎（A型胃炎）：自身免疫反应引起

　　四 临床表现：

　　上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。

　　A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。

　　五 试验室和其他检查：

　　（一）胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影响胃酸分泌，有时反增多

　　（二）血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，血清中可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清促胃液素水平之下降，视G细胞的破坏程度而定。

　　（三）胃镜及活组织检查

　　（四）Hp检测

　　（五）X线检查

　　（六）维生素B12吸收试验

　　六 诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检

　　七 治疗：Hp感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。

　　对未能检出Hp的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引起；胆汁反流；

　　消化性溃疡

　　一 病因和发病机制：

　　（一）幽门螺杆菌感染

　　（二）胃酸和胃蛋白酶

　　（三）非甾体抗炎药

　　（四）遗传因素

　　（五）胃十二指肠运动异常

　　（六）应激和心理因素

　　（七）其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染

　　二 病理：

　　DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。

　　三 临床表现：

　　共同特点：（1）慢性过程呈反复发作 （2）发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性 （3）发作时上腹痛呈节律性

　　（一）症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU早餐后1～3小时上腹痛，半数有午夜痛。GU餐后1/2～1小时出现，下次餐后自行消失。

　　疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血。

　　（二）体征：溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点。

　　（三）特殊类型的消化性溃疡：

　　1无症状性溃疡

　　2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出

　　3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡

　　4幽门管溃疡：餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多

　　5 球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血。

　　四 实验室检查：

　　（一）幽门螺杆菌检测

　　（二）胃液分析

　　（三）血清促胃液素测定

　　（四）X线钡餐检查：

　　龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形

　　（五）胃镜检查和粘膜活检

　　五 鉴别诊断：

　　功能性消化不良

　　慢性胆囊炎和胆石症

　　胃癌

　　促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml

　　六 并发症：

　　（一）出血

　　（二）穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。

　　（三）幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食

　　（四）癌变

　　七 治疗：

　　（一）一般治疗

　　（二）药物治疗：

　　1.根除Hp的治疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。

　　2.抑制胃酸分泌药治疗：

　　3.保护胃粘膜治疗

　　4.NSAID溃疡的治疗和预防

　　5.溃疡复发的预防：维持治疗一般多用H2RA拮抗剂，标准剂量半量睡前顿服。

　　（三）消化性溃疡治疗的策略：

　　HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI（DU为4～6周，GU为6～8周）

　　手术适应症：a 大量出血经内科紧急处理无效时 b 急性穿孔c 瘢痕性幽门梗阻

　　d 内科治疗无效的顽固性溃疡 e 胃溃疡疑有癌变

　　肠结核 （intestinal tuberculosis）

　　一 病因和发病机制

　　经口感染、血行播散

　　二 病理：

　　（一）溃疡型肠结核：溃疡绕管周径扩展，一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠段收缩变形

　　（二）增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔

　　三 临床表现：

　　（一）腹痛：右下腹，上腹或脐周牵扯痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛

　　（二）腹泻与便秘：每日2－4次，糊样不含黏液脓血，不伴里急后重，间有便秘，增生型多以便秘为主

　　（三）腹部肿块：右下腹，较固定，轻或中度压痛

　　（四）全身症状和肠外表现：溃疡型有结核毒血症

　　四 实验室检查

　　（一）常规检查：溃疡型有中度贫血；血沉多明显增快

　　（二）X线检查：钡影跳跃征象（stierlin sign），病变肠段粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，肠腔变窄，肠段缩短变形，回盲肠正常角度丧失。

　　（三）结肠镜检：病变肠粘膜充血水肿，溃疡形成，炎症息肉，肠腔变窄

　　五 诊断和鉴别诊断：

　　1.青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核

　　2.腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有发热盗汗

　　3.X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形

　　4.结核菌素实验强阳性

　　六 治疗：

　　（一）休息与营养

　　（二）抗结核化疗

　　（三）对症治疗

　　（四）手术治疗：适应症：a 完全性肠梗阻；b急性肠穿孔或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗而未能闭合 c 肠道大量出血经积极不能满意止血者

　　Crohn病 & 溃疡性结肠炎

　　Crohn病溃疡型结肠炎

　　病因和发病机制感染 遗传、免疫感染、遗传、免疫、精神

　　病 理全壁性肠炎，沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状，肠壁皮革样增厚，肠腔狭窄，穿孔引起局部脓肿，形成内瘘或外瘘，非干酪性肉芽 肿连续性非节段分布，多在直肠乙状结肠，早期粘膜弥漫性炎症，病变局限于粘膜层与粘膜下层，反复发作出现炎性息肉，结肠变形缩短肠腔变窄。

　　临床表现消化系统

　　腹痛：右下腹或脐周，痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解；波及腹膜持续性腹痛和明显压痛；急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。

　　腹泻：间歇转为持续，粪便为糊状无黏液脓血。

　　腹部肿块：右下腹、脐周

　　瘘管形成

　　全身表现

　　发热：间歇低热或中度热

　　营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏

　　肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎消化系统

　　腹痛：左下腹或下腹阵痛，疼痛－便意－便后缓解，并发中毒性结肠扩张或波及腹膜有持续性剧痛

　　腹泻：黏液血便，多为糊状，偶有便秘

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