2. 胆道炎症或结石

　　3.肝胰肿瘤

　　三、进一步检查（4分）

　　1.影像学检查：CT或MRI

　　2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术探查 切除肿瘤或引流

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：

　　14：胃溃疡，合并出血病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

　　查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

　　化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血，休克早期

　　（二）诊断依据

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

　　4.Hb82g/L（<120g/L）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃癌

　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

　　3.出血性胃炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.急诊胃镜

　　2.X线钡餐检查（出血停止后）

　　3.肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗

　　2.抗溃疡病药物治疗

　　3.内镜止血、手术治疗

　　15：胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.胆总管结石

　　2.并发：化脓性胆管炎

　　梗阻性黄疸

　　（二）诊断依据

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征

　　2.DBIL（直胆）及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

　　2.胆道下端肿瘤

　　三、进一步检查（4分）

　　1.B超、CT

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染措施

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

　　16：糖尿病2型病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

　　化验：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

　　2.高血压病I期（2级，中危组）

　　（二）诊断依据

　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

　　2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.糖尿病1 型

　　2.肾性高血压

　　3.肾病综合征

　　三、进一步检查（4分）

　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量

　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

　　3.肝肾功能检查，血脂检查

　　4.眼科检查

　　5.B 超和超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食

　　17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

　　32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

　　查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。

　　化验：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作

　　（二）诊断依据

　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素

　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.下尿路感染

　　2.肾、尿路结核

　　3.尿道综合征

　　4.慢性肾小球肾炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

　　2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2-MG）

　　3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素

　　2.去除诱因，防止复发

　　18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎

　　2. 胆囊炎、胆石症

　　（二）诊断依据

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化道穿孔

　　2.急性胆囊炎

　　3.急性肠梗阻

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血尿淀粉酶

　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定

　　3.腹部CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压

　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　19：梗阻性黄疸－胆总管结石病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院

　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常

　　实验室检查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石

　　（二）诊断依据

　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

　　3.有胆囊结石病史

　　4.实验室检查有轻度黄疸所见

　　5.B 超示胆总管可疑扩大

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

　　三、进一步检查（4分）

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流

　　2.或EPT手术

　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石