1.碎石治疗或输尿管切开取石

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施

　　7：胃癌病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。

　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 胃癌

　　（二）诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃溃疡

　　2.胃炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　3. 胸片

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.辅助化疗

　　8：急性前壁心肌梗死病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断： 冠心病

　　急性前壁心肌梗死

　　室性期前收缩

　　心功能Ⅰ级

　　（二）诊断依据：

　　1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 夹层动脉瘤

　　2. 心绞痛

　　3. 急性心包炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1. 继续心电图检查，观察其动态变化

　　2. 化验心肌酶谱

　　3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4. 化验血脂、血糖、肾功

　　5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则（3分）

　　1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林

　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　9：缺铁性贫血　消化道肿瘤病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，56岁，心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.缺铁性贫血

　　2.消化道肿瘤可能大

　　（二）诊断依据

　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化性溃疡或其他胃病

　　2.慢性病性贫血

　　3.海洋性贫血

　　4.铁粒幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查和铁染色

　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA）

　　4.腹部B超或CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

　　2.补充铁剂

　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

　　10：肺结核病倒分析

　　［病例摘要］

　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）

　　2.糖尿病2型

　　（二）诊断依据

　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.支气管扩张

　　2.肺脓肿

　　3.肺癌

　　三、进一步检查（4分）

　　1.X线胸片

　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

　　四、治疗原则（3分）

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

　　11：不稳定性心绞痛（初发劳力型）　高血压病3级病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）

　　（二）诊断依据

　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性心肌梗死

　　2.反流性食管炎

　　3.心肌炎、心包炎

　　4.夹层动脉瘤

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影

　　四、治疗原则（3分）

　　1.休息，心电监护

　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

　　12：急性重症胰腺炎病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，60岁，上腹痛2天

　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

　　化验：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性重症胰腺炎

　　（二）诊断依据

　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

　　4.既往有胆结石史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.溃疡病急性穿孔

　　2.急性肠梗阻

　　3.急性胃炎

　　4.慢性胆囊炎急性发作

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超和CT扫描

　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血气分析、血清正铁白蛋白

　　5.肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）

　　3.抗生素

　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

　　5.必要时手术治疗

　　13梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　胆道结石待除外

　　（二）诊断依据

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅

　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性

　　3.B 超示肝内胆管扩张

　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎